ホーム>みどりクリニック健診部-健診予約フォーム
 
 
 
 
 
 みどりクリニック健診部
 〒852-8034 
 長崎市城栄町32-20
 TEL(095)842-5430 
 FAX(095)842-5431
 
 
 
 
 
 
 
 
 
健診の予約は、下記のフォームをご利用ください。Eメールにて送信されます。
会社名
氏名(会社の場合担当者)
ふりがな
郵便番号
ご住所
ご連絡先電話番号
E-mailアドレス
受診区分
生年月日
(個人にて申し込みの方)
希望日時
第1希望日
月  月 
第2希望日
月  月 
第3希望日
月  月 
ご希望コース
  人間ドック
健診コースA 半日コース
健診コースB 日帰りT
健診コースC 日帰りU
乳がん健診 日帰りV
子宮がん検診
その他
ご希望連絡方法
メール 電話  
電話連絡希望日時
(記入例:1月10日10時頃)
備  考
 
印の項目は必須項目となりますので、必ず入力してください。
内容を確認後、「確認画面」ボタンを押してください。